Fit-In Tandartsenpraktijk Blijdorp

Patiënt worden

Inschrijf- en wijzigingsformulier
Soort melding*



Persoonsgegevens
Voorletters*
Graag voornaam invullen indien patiënt 18 jaar of jonger is en/of één van een meerling.
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam*
Meisjesnaam
Geboortedatum  
Geslacht    
BSN-nummer
Rekeningnummer
Naam partner (indien hier ingeschreven)
Adresgegevens
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer*
Mobiel nummer
E-mailadres
Verzekeringgegevens
(verplicht bij inschrijven en verzekeringmutatie)
Naam verzekeraar
Polisnummer
Ingangsdatum verzekering  
Gegevens vorige tandarts
(verplicht bij inschrijven)
Naam vorige tandarts
Adres vorige tandarts
Plaats vorige tandarts
Telefoonnummer vorige tandarts
Overig
Hoe heeft u ons gevonden?
 
 
 
 
Eventuele opmerkingen
Door versturen van dit formulier machtigt u tevens de tandarts om relevante medische informatie en tandheelkundige gegevens op te vragen, indien noodzakelijk intercollegiaal overleg te voeren.
* = Verplicht veld

Snel hulp nodig?

In geval van ernstige acute (pijn-)klachten belt u tijdens de openingstijden ons praktijknummer:
(010) 46 60 104. meer

Avond-, nacht en weekenddiensten

Vanaf ’s middags 17.00 uur (op vrijdag vanaf 12.00 uur) tot ’s morgens 08.00 uur en op weekenddagen en erkende feestdagen:
(010) 45 52 155. meer

Nieuws

We houden u graag op de hoogte van nieuws en actualiteiten op het gebied van onze praktijk meer