Patiënt worden

Via onderstaand online formulier kunt u een wijziging doorgeven of inschrijven als nieuwe patiënt bij onze praktijk.

Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Voornaam
Persoonsgegevens
Achternaam*
Geboortedatum*
Dag
Maand
Jaar
BSN Nummer*
Adresgegevens
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Mobiel nummer*
E-mailadres*
Overig
Hoe heeft u ons gevonden?*
Welke tandarts heeft uw voorkeur?
Toestemming verwerken persoonsgegevens*
- Ja, ik ga akkoord
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van uw inschrijving of wijziging.
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement (opent in nieuw tabblad)

Persoonsgegevens